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接着上篇探讨脉象特征动静、长短、上下后，
接着开始我们今天的内容吧。
2. 4 内外
内、外是指对血管尺、桡侧壁及外周组织的诊察。脉诊的感受不单是观察血管内的搏动情况, 对尺桡侧壁和伴随血管跳动壁外的组织的表现也要进行观察。
《脉要精微论》: “尺内两傍, 则季胁也, 尺外以候肾, 尺里以候腹。中附上, 左外以候肝, 内以候鬲; 右外以候胃, 内以候脾。上附上, 右外以候肺…” 关于以上的外候、内候之说, 古代医家有不同的认识,。
王冰认为, 外谓外侧; 内谓内侧；李士材则认为外是桡动脉的前半部, 内谓后半部;《脉确》则认为是指脉的浮沉；周学海认为是指脉管的内外侧壁, 《重订诊家直诀·脉有两侧》:“然脉实有两侧诊法, 非扁阔与两条之谓也。夫指平压脉上, 其形如此, 及侧指与内侧拍之,其形如彼, 及侧指于外侧拍之, 而其形又如彼矣…内侧主里, 外侧主表, 袛可取以正脉合参”。
笔者认为, 正确的说法应该是血管的两侧壁及周围的组织, 其他说法令人不甚满意。
脉的内、外是指脉搏的两侧组织, 脉整体运动形成脉象不仅与血管本身有关, 而且也与血管外结构有关 [5] 。
因此, 诊脉时不但要感受血管本身的搏动, 对于管壁的尺桡二侧组织随着脉搏跳动时出现的改变也应该体察。因为在疾病状态下, 脉搏的振动会对周围组织形成震动影响。这种影响是随着脉搏的搏动在血管壁外出现时隐时现的线状脉, 《蠢子医·第一节·脉不上窜, 不下流, 如此治》: “右寸外边倒一线, 右膀疼痛不能堪; 左寸外边倒一线, 左膀疼痛不能堪”; “右寸里边倒一线, 喉疼喉干不能堪; 左寸里边倒一线, 心疼心热不能堪”。
当代的彭应天老中医也有发现“桂枝脉证”是“左手寸、关、尺三部脉管壁之内侧面, 另出现线状脉一条, 和血管相平行, 与脉管外壁相形处于若即若离之间, 随同脉搏起伏跳动”; “防风脉证”是“浮取右手三部脉管壁外侧, 紧邻血管壁处有一线状脉, 随同脉搏跳动”。
脉搏波动时血管壁和周围的组织的关系也具有诊断学意义, 周学海认为:“形体柔和者, 真气充于脉中, 而脉管之四傍, 由于肌肉相亲也, 外紧内空, 内结外散, 均非是矣”。（《重订诊家直诀·说神》）他在《脉简补义·脉有散漫无边》说: “患风热湿热者, 脉多混混不清, 中坚边散”。 指湿热证的患者血管壁与周围组织结合密切, 界限不清。
《王孟英医案》大量的病案用“模糊”描述脉象, 寿小云先生描述的心理脉象中有许多脉象涉及到周围组织, 如“恐惧脉”特征主要表现在血管壁的高度紧张而收引, 使管壁变得拘紧而细直, 在血流的冲击下, 壁上附有一种极细的振颤感觉,周围局部组织的振动波在脉搏高峰之后出现, 极快地向脉管方向收敛消失; “怒脉”为左关附近的震动, 伴周围组织伴随愤怒的情感而局限膨胀窿起, 指下血管壁和局部组织产生共振现象, 使脉搏显得洪大而有力[ 4] 。
2. 5 左右
左、右是指对应左右双手脉诊, 发现其中的差异, 从而诊断疾病。
“中附上, 左外以候肝, 内以候鬲; 右外以候胃,内以候脾。上附上, 右外以候肺, 内以候胸中; 左外以候心,内以候膻中。前以候前, 后以候后”。此段经文提示我们左右手脉的征象可以诊断不同的脏腑病变。后世医家发现左右手脉具有反应不同病邪的特性, 《诊家枢要·诊脉之道》:“左脉不和, 为病在表, 为阳, 在四肢; 右脉不和, 为病在里, 为阴, 主腹脏”。《脉说·上卷·脉分左右》:“初病风寒, 紧脉必盛于左部; 初病温暑, 洪脉必盛于右部”。
再者通过综合分析左右手脉象特征, 可以做出病机的判断, 如患者左关弦大, 右尺浮滑, 综合分析就可做出肝木郁结, 乘犯脾胃泄泻的判断。
2. 6 来去
来、去是指脉搏的上升支和下降支的起伏运动的夹角、动度、力度等。
《诊家枢要·诊脉之道》: “察脉须识上下来去至止六字。不明此六字则阴阳虚实不别也 来者, 自骨肉之分而出于皮肤之际, 气之升也; 去者, 自皮肤之际而还于骨肉之分, 气之降也”。来去的脉诊特征表示机体内气血的运动趋势, 是人体内阴阳两个方面紧密结合的表现,阴阳的虚实功能从这个特征中得以体现, 缓脉是健康的标志, 正常情况之下, 脉搏的上升和下降是袅袅缓缓, 柔和中带着有力。古人在形容这类脉象用了“能沉”、“能浮” 。
失去冲和之象的盛与衰均预示机体内气血阴阳的质量和运动趋势发生了改变, 也就预示疾病的发生, “来疾去徐, 上实下虚, 为厥巅疾; 来徐去疾, 上虚下实, 为恶风也”。来势强劲有力, 冲击而上, 多主机体风火鼓动于上, 故出现头痛、头晕、失眠和中风之类的疾病; 如果来势无力冲上, 而且又迅速的降下, 是气虚下陷的特征, 故出现乏力恶风, 精神萎靡或头痛头晕等证。
脉象的来去还可以预示病邪的去向, 《脉说·上卷·脉机》 : “如诊脉沉而来势盛去势衰, 可知明日恐变浮也, 浮者病机外出也; 诊脉浮而来势衰去势盛, 可知明日恐变沉也, 沉者病机内向也”。“如诊脉自沉鼓盛于浮者, 多主温病内热汗出, 内热便秘, 沙疹外达之类”。例如“金氏脉学”的 A1段代表心脏的部位, 出现的缩短不稳均表示心脏的病变。
2. 7 粗细
“粗大者, 阴不足阳有余, 为热中也”;“细则气少”。提示我们应该诊脉要注意脉搏的宽度。脉宽度指脉动应指的径向范围大小, 即手指感觉到脉道的粗细, 由于皮肤与脉道之间软组织的影响和脉道的横向运动, 指感宽度不完全, 与血管的实际粗细也不相等。脉宽除与桡动脉本身宽度有关外, 还与桡动脉整体径向的运动幅度有关[ 6] 。
脉道宽大的为粗脉而狭小的为细脉。在传统的脉法中粗细脉象均具有纲领性, 脉粗包括洪脉、实脉等; 脉细包括濡脉、弱脉、微脉等。细类脉主要有细脉、微脉、弱脉、濡脉, 其中细脉以脉体细小、来去分明为特征; 微脉以极细极软、似有似无为特征;弱脉以沉细而软、重按始得为特征; 濡脉以浮细而软、轻取即得为特征。宽类脉主要有大脉、洪脉、实脉、芤脉, 其中大脉以脉体宽大, 但不汹涌为特征; 洪脉以浮大有力、来盛去衰为特征; 实脉以脉大有力、举按皆然为特征; 芤脉以浮大中空如按葱管为特征。平人脉宽大约在 2. 7mm 左右, 脉宽大于寻常为大脉, 小于寻常为细脉[ 7] 。
体察脉搏的粗细要分析是人体固有还是病变所致, 固有的粗脉表示气血旺盛或心底平和之人; 固有的细脉见于“六阴脉”之人, 或素体气血较弱, 或平素细心胆怯之人。疾病过程中脉象变粗, 有力者则为火热充斥体内; 无力者则为气血阴阳的亏虚。脉象变细的则表示气血阴阳耗损, 沉细有力者则为痰浊瘀血的阻闭等。
2. 8 浮沉
脉位指脉动显示部位的深浅。脉位表浅者为浮脉; 脉位深沉者为沉位。浮沉的脉象也要分清是人体所固有还是病变所致。
生理状态下, 性格外向者多脉浮; 性格内敛者多脉沉。平时从事重体力劳动者多脉浮; 脑力劳动生活安逸者多脉沉。病变所致的脉象变浮或变沉, 历代医家论述较多, 此不赘述。还有一种要注意的是脉象的“能浮”与“能沉”, 其临床意义与脉象的来去相同。
2. 9 滑涩
滑涩属脉搏的流利度, 也为古代的一对纲领性脉象, 表示脉象的流利程度, 滑是指应指圆滑, 往来流利; 涩是指往来的艰涩不畅。
滑涩根据兼加的不同表示人体的正气和邪气的虚实变化。但是滑、涩各自是一类脉象, 而不是一种。根据临床体会, 滑又可以分为稀滑如贫血者, 黏滑如高血脂症等的不同; 而涩可以分为枯涩、滞涩和虚涩, 《医灯续焰·卷三·涩脉主病第二十一》:“况体为阴液, 多则滑利,少则枯涩, 理势之必然者 (枯涩 ); 湿袭人, 肌腠痹着, 气道不利, 脉安得不涩 ( 滞涩 ) …自汗者, 汗时时自出也。出则液耗, 是谓脱液。漏而不止, 卫气散失, 四肢厥寒, 是谓亡阳。阳亡液脱, 脉又安得不涩 (虚涩 ) 。一涩脉也, 而有虚涩、滞涩、枯涩之分”。可见, 滑涩的不同感觉揭示了不同的病变机制。
2. 10 内 外曲
“推求内外”是《脉要精微论》中的一种诊脉方法, 即寻求脉管的内外偏曲。
桡动脉的解剖位置是在肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下行, 下端仅覆盖皮肤筋膜部位浅显, 给人的感觉是脉管在肌腱之间正中搏动。如果搏动出现不在正中, 而是偏曲于内外肌腱则具有病理意义。
“推而外之, 内而不外, 有心腹积也。推而内之, 外而不内, 身有热也”。此段经文提示了内、外偏曲这种脉诊特征的诊断启示,《脉简补义·脉有内曲外曲》认为: “大抵脉之曲者, 皆因于积,而又中气虚也。偏于热多则外撑, 偏于寒多则内倚”。
笔者在临床中发现, 凡是当人们对某种事物特别挂念、惦念时,如特别关注工作等, 其脉象往往出现其桡动脉向内侧肱桡肌腱贴近的情况, 这表示该人有劳心过度的现象。
以上漫画形象摘自蔡志忠《论语》
参考文献：
[ 4] 寿小云. 中医脉象振动觉临床识别 [ J] . 北京中医药大学学
报, 1999, 22( 2 ): 14.
[ 5] 孔谙, 祖佩贞, 白净, 等. 桡动脉血管整体运动的初步模拟实
验研究 [ J]. 生物医学工程学杂志, 1998, 15( 3 ): 351.
[ 6] 张治国, 牛欣, 杨学智, 等. 脉宽的可视化考察 [ J] . 中国中医
药信息杂志, 2008, 15 ( 5): 14.
[ 7] 赵宇平, 刘聪颖, 贾新红, 等. 脉象宽度论 [ J] . 中国中医基础
医学杂志, 2008, 14( 4 ): 251.
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